Aanmeldformulier

Onderstaande is makkelijk in te vullen.

Dit formulier is bedoeld om je aan te melden voor vakantielogeren, weekendlogeren of persoonlijke begeleiding. Door het invullen van dit formulier kunnen wij je aanvraag zorgvuldig in behandeling nemen en kijken naar de mogelijkheden die het beste aansluiten bij jouw wensen en behoeften.

Omdat Dennis Zorgt iedereen persoonlijk aandacht wil geven, is er een beperkt aantal plekken beschikbaar.

Naam ouders/verzorgers

e-mail

Telefoonnummer

Ik meld hem/haar aan voor:
Weekend logerenvakantie logeren1 op 1 begeleiding ( optie tot logeren )

Basisgegevens van
zoon/dochter

Naam

Geboortedatum:

Burgerservice nummer:

School/dagbesteding:

Noodnummer 1

Noodnummer 2 (optioneel)

Medische en zorg gerelateerde informatie

Diagnose(s) of beperking(en)

Medicatie (naam, tijdstip, wijze van toedienen)

Allergieën (voeding, medicatie, omgevingsfactoren)

Slaappatroon en slaapbehoefte

Gedrag, communicatie en ondersteuning

Hoe communiceert het kind (spraak, gebaren, pictogrammen, spraakcomputer)

Wat geeft stress of overprikkeling

Wat helpt juist om te kalmeren

Hoe gaat zoon/dochter om met nieuwe situaties

Zijn er gedragsuitdagingen waar rekening mee gehouden moet worden

Wat vindt het kind leuk om te doen

Persoonlijke verzorging

Toiletgebruik (zelfstandig, hulp nodig, incontinentiemateriaal)

Douchen / wassen (mate van zelfstandigheid)

Eet- en drinkvaardigheden

Nachtzorg

Toestemmingen

Voor foto’s
JaNee

Uw kind mag aan alle activiteiten meedoen, denk aan: Buiten spelen, bowlen ect..
JaNee
Toestemming voor vervoer in de auto
JaNee

Toestemming voor medische handelingen binnen de wettelijke kaders
JaNee

Toestemming voor het delen van informatie met betrokken zorgverleners (indien nodig)
JaNee

Ik heb de gegevens correct ingevuld en ga akkoord dat de gegevens opgeslagen worden.

Ik ga akkoord

Ik probeer binnen 48 uur te reageren.